Uvećana prostata (BPH) - laser operacija prostate - bolje mokrenje nakon operacije
- Nikola Stanojevic
- Dec 17, 2021
- 8 min read
Updated: Mar 16
Benigna hiperplazija prostate - takođe nazvana BPH - je stanje kod muškaraca u
kome je prostata uvećana ali nije kancerogena. Drugi nazivi su benigna hipertrofija ili benigno povećanje prostate.
Benigna hiperplazija prostate pogađa oko 50 procenata muškaraca između 51 i 60 godina i do 90 procenata muškaraca starijih od 80 godine.
Kako se prostata polako vremenom povećava ona pritiska mokraćni kanal - uretru. Suženje kanala uretre dovodi do smanjenog protoka urina, javlja se otežano mokrenje i zadržavanje mokraće u mokraćnoj bešici (nemogućnost potpunog pražnjenja bešike). Tipični problemi kod uvećane prostate su učestalo mokrenje osam ili više puta dnevno, noćno mokrenje (nokrurija), slab isprekidan mlaz urina, nevoljno umokravanje (inkontinencija urina) i kao najizraženiji simptom nemogućnost mokrenja (urinarna retencija - hitno stanje).
Vremenom zbog otežanog pražnjenja urina zid bešike postaje deblji, bešika oslabi i izgubi sposobnost da se potpuno isprazni. Količina urina koja ne može da se isprazni zove se rezidualni urin (RU). U najgorim slučajevima mokraća se zadržava u bubrezima (hidronefroza) i bubrezi gube svoju funkciju (nakupljaju se urea i kreatinin u krvi).
Kako se dijagnostikuje benigna hiperplazija prostate?
Dijagnoza se lako postavlja pregledom prostate ultrazvukom. Obično je neka granica veličine prostate 40-45 grama (mililitara) kada se kaže da je prostata uvećana.
Uretroskopija se planira kada muškarac ima na ultrazvuku malu prostatu (do 40ml) ali ima otežano mokrenje koje se ne rešava lekovima.
Biopsija se radi kada je izmenjen nalaz PSA tumor markera (posebno se prati PSA index).
Kada mi je potrebna operacija uvećane prostate?
Operacija se planira kada lekovi za BPH više ne rešavaju probleme sa mokrenjem. Indikacija za operaciju se postavlja kada je loše mokrenje ili kada dodje do potpunog prestanka mokrenja.
Odluka da je operacija uvećane prostate potrebna se donosi kada postoji jedno ili više navedenih stanja:
- učestali pozivi na mokrenje
- otežano započinjanje mokrenja
- usporeno (produženo trajanje) mokrenje
- učestalo mokrenje noću
- započinjanje i prekidanje mokrenja
- osećaj da ne možete potpuno da ispraznite mokraćnu bešiku
- učestala infekcija urinarnog tratka
- oštećenje bubrega ili mokraćne bešike
- nemogućnost kontrole mokrenja ili nemogućnost mokrenja
- prisustvo kamena u mokraćnoj bešici
- prisustvo krvi u mokraći
Dakle, veličina prostate sama po sebi nije jedini pokazatelj da li Vam je potrebna operacija ili ne.
Nekada jako mala prostata od oko 30 grama može praviti velike probleme a s druge strane velike prostate od preko 120 grama nekada ne prave značajne probleme.
Koja vrsta operacije prostate mi je potrebna?
Operacija preko stomaka, takozvana PTV je zastarela procedura i ako Vam neko predloži takvu operaciju molim da potražite drugo mišljenje.
Sad je već uobičajeno da se svi adenomi prostate bez obzira na veličinu prostate operišu kroz mokraćni kanal ali je operaciju prostate moguće izvesti i preko kože perineuma bez oštećenja osetljivih struktura uretre i prostate.
Odabir tipa procedure zavisi od dostupnosti opreme i obučenosti hirurga/urologa.
U zavisnosti od hirurškog pristupa i u zavisnosti koji se instrument koristi, razlikujemo sledeće procedure:
- monopolarna transutretralna resekcija prostate (M-TURP)
- bipolarna transutretralna resekcija prostate (B-TURP)
- bipolarna transuretralna vaporizacija prostate (B-TUVP)
- bipolarna transuretralna enukleacija prostate (B-TUEP)
- laserska transuretralna enukleacija prostate (HoLEP ili TuLEP)
- laserska transuretralna vaporizacija prostate (L-PVP)
- transuretralna ablacija prostate vodenom parom (REZŪM™)
- transperinealna laserska ablacija prostate (TPLA - Elestra EchoLaser ili Biolitec Leonardo Laser)
Monopolarna transuretralna resekcija prostate (M-TURP)
Klasična transutetralna monopolarna resekcija prostate (TURP) je procedura koja se izvodi kroz mokraćni kanal monopolarnim instrumentom. Šta to znači? Na vrhu instrumenta se nalazi jedna elektroda a na telu pacijenta se nalazi druga elektroda. Tokom rada električna struja prolazi od vrha instrumenta koji se nalazi u prostati do elektrode koja se obično nalazi na nekom od velikih mišića (butina, plećka..). Problem u takvom dizajnu aparata je pojava parazitskih struja koje nekontrolisano oštećuju tkiva u uretri i tkiva oko prostate. Iako su monopolarni aparati jako moćni u resekciji tkiva uvećane prostate, oni su daleko inferiorni kada su u pitanju moguća dužina operacije zbog pojave TURP sindroma, nemaju dobru mogućnost preciznog zaustavljanja krvarenja tokom operacije a najveći broj postoperativnih komplikacija je vezan za pojavu parazitskih struja (najčešće komplikacije su striktura uretre, urinarna inkontinencija zbog oštećenja sfinktera i kontraktura ožiljka na vratu mokraćne bešike). Monopolarni TURP je izbor urologa samo ako nema dostupan neki od modernijih aparata za lečenje uvećane prostate.
Bipolarna transuretralna resekcija i vaporizacija prostate (B-TURP, B-TUVP)
Najveća razlika bipolarnog TURP-a i TUVP-a u odnosu na M-TURP je preciznost u radu. Za razliku od monopolarnog aparata, bipolarni aparat na svom vrhu ima dve elektrode izmedju kojih se stvara plazma kojom se vrše resekcija i vaporizacija tkiva prostate, tako da se ova metoda može nazvati plazma resekcija/vaporizacija prostate. Prednosti u odnosu na M-TURP su mnoge: nema vremenskog ograničenja u radu (nema opasnosti od pojave TUR sindroma) pa se zato mogu raditi mnogo veće prostate, neuporedivo preciznija kontrola krvarenja (kod ovih procedura skoro nema gubitka krvi), minimalno neželjeno oštećenje okolnolnih tkiva (nema pojave parazitskih struja), sam aparat je manjih dimenzija (22-24Fr), mnogo je precizniji i manje invazivan. Bipolarni TURP je trenutno prvi izbor svih urologa u svetu čak iako im je dostupan laser za operaciju prostate. Osim zbog preciznosti, urolozi će se rado odlučiti za ovaj aparat zbog svoje ekonomske opravdanosti. Ovaj aparat je značajno ekonomičniji u odnosu na svaki laser koji se koristi u hirurgiji prostate, a opet, upotrebom bipolarnog plazma aparata se ne umanjuje rezultat operacije u odnosu na ono šta se može postići laserom.
Laserska transuretralna vaporizacija prostate (L-PVP)
Metoda se ne razlikuje mnogo od B-TUVP osim što se umesto energije plazme koju koristi bipolarni aparat koristi energija lasera da bi se postiglo uklanjanje tkiva adenoma prostate. Pristup je isti, kroz mokraćni kanal se uvodi precizan instrument koji energijom lasera pretvara tkivo prostate u paru i na taj način se ukloni uvećano tkivo prostate i omogući neometano mokrenje. Obično se u ove svrhe koriste Green Light i Thulium laseri. Kontrola krvarenja je skoro savršena i nema gotovo nikakvog gubitka krvi tokom ove procedure. Nema pojave TUR sindroma i mogu se raditi prostate svih veličina (ograničenje je jedino spretnost i obučenost hirurga/urologa). Rezultati laserske operacije su skoro jednaki kao i kod bipolarne resekcije ili bipolarne vaporizacije prostate. Realno, jedina upotrebna razlika je u ceni lasera i bipolarnog aparata, što na kraju i utiče na cenu procedure koju plaća pacijent. Glavni nedostatak ove metode je upotreba lasera velike snage (Thulium ide i do 200W). Posledice mogu biti dugotrajne iritacije mokraćne bešike a jedna od najozbiljnijih komplikacija je uništenje uretralnog sfinktera i trajna inkontinencija urina. Naravno, kako bi se izbegle navedene komplikacije potrebno je veliko iskustvo hirurga/urologa koji obavlja proceduru.
Enukleacija prostate laserom ili bipolarnim aparatom (HoLEP, TuLEP, B-TUEP)
Procedura enukleacije je razvijene kao alternativa resekciji i vaporizaciji prostate kod pacijenata sa ekstremno velikim volumenom prostate (200 i više mililitara prostate). Drugi razlog je upotreba mnogo manje snage lasera (80-100W) u odnosu na evaporizaciju (200W). Sama procedura se izvodi uvođenjem preciznog aparata kroz mokraćni kanal i preciznog odvajanja uvećanog tkiva prostate od kapsule prostate i guranja tkiva prostate u velikom komadu u mokraću bešiku. Nakon toga se odvojeno tkivo prostate usitnjava posebnim instrumentom morcelatorom. Za ovu proceduru se mogu koristiti različiti izvori energije pa tako razlikujemo Holmijumsku, Tulijumsku ili bipolarnu enukleaciju prostate. Glavna prednost ove metode u odnosu na prethodne je potpuno uklanjanje tkiva prostate i jako mali rizik od pojave ponovnog rasta prostate. Nedostatak ove metode su vreme potrebno za izvođenje procedure, cena procedure i dostupnost aparata za enukleaciju, evaporizaciju i morcelaciju, kao i jako mali broj urologa koji su pravilno obučeni za ovu vrstu procedure. Iako je u svetu urologije ova procedura u poslednjih 15 godina na izuzetno dobrom glasu, relativna prednostu u odnosu na prethodne procedure nije opravdana. Većina urologa će se ipak pre operedeliti za bipolarnu resekciju prostate ili za lasersku vaporizaciju prostate.
Sve prethodno navedene hirurške intervencije dovode do uklanjanja tkiva prostate i time omogućavaju normalno mokrenje. Iako se ovim operacijama postiže dobar kvalitet mokrenja, gotovo kod 100% muškaraca nakon ovih operacija dolazi do trajnog i nepovratnog gubitka ejakulacije.
U modernoj praksi svetskih urologa poslednjih nekoliko godina se nalaze dve procedure koje su realno minimalno invazivne i koje omogućavaju kvalitet mokrenja a pritom ne dovode do oštećenja ejakulacije. To su TPLA i REZUM™.
Najmodernije procedure za lečenje uvećane prostate su TPLA i REZŪM™. Ovim procedurama se leči uvećana prostata ali se čuva mogućnost ejakulacije nakon operacije. To je najveća razlika u odnosu na sve ostale procedure kod kojih u 100% slučajeva dolazi do oštećenja ejakulacije. Razlika izmedju ove dve procedure je hirurški pristup i energija koja se koristi.
REZŪM™ procedura
Ova procedura koristi energiju vodene pare kojom se tretira uvećana prostata. Operacija se radi kroz mokraćni kanal (transuretralni instrument). Posebno dizajniranim instrumentom se kroz mokraćni kanal prodire u prostatu kako bi se vodenom parom dovelo do smanjenja tkiva prostate. Kod ove procedure može doći do oštećenja sluzokože prostatične uretre ili do nekontrolisanog oštećenja struktura koje okružuju prostatu (rektum, mokraćna bešika) jer se procedura izvodi "na slepo", tj ne izvodi se pod kontrolom ultrazvuka ili rendgen aparata. Drugi problem kod REZŪM™ procedure je taj što se određeni delovi prostate ne mogu tretirati.
Transperinealna laser ablacija prostate (TPLA)
Najnovija svetski priznata i prihvaćena metoda hirurškog lečenja BPH je transperinealna laser ablacija prostate (TPLA). Ovo je jedina metoda od svih gore navedenih kojom se ne ulazi u mokraćni kanal kako bi se tretiralo tkivo prostate. Takođe, ovo je jedina metoda koja se izvodi milimetarski precizno pod vođstvom ultrazvuka. Naime, laserska vlakna se preko kože perinealne regije precizno navode do prostate putem ultrazvuka kroz tanke igle veličine 19G. Širina laserskih vlakana je 360nm što osim ekstremne preciznosti u lečenju benigne hiperplazije prostate omogućuje gotovo odsustvo komplikacija koje se mogu desiti kod drugih procedura. Snaga lasera je svedena na minimalnih 5-9W. Ovim pristupom se tretiraju svi segmenti prostate bez oštećenja tkiva uretre, sfinktera uretre, rektuma ili mokraćne bešike što ovu metodu čini daleko superiornijom u odnosu na sve prethodno navedene hirurške tehnike. Ova laser operacija prostate poboljšava mokrenje uz očuvanje ejakulacije. Negativne strane ove procedure su relativno duži period nošenja katetera u odnosu na druge procedure i mogućnost ponovnog rasta prostate 10-15 godina nakon operacije. Cena procedure je nešto veća od bipolarne vaporizacije prostate zbog veće cene aparata koji se koriste tokom procedure TPLA. Najkvalitetniji aparati za TPLA su EchoLaser firme Elestra i Dual Leonardo Laser firme Biolitec.
Evaluacija svih pacijenata za operaciju adenoma prostate podrazumeva:
Detaljnu anamnezu i ultrazvučni pregled
Analizu urina
Uroflow
Uretro-cistoskopiju
Sve operacije prostate se obično izvode u opštoj anesteziji ali se po potrebi mogu raditi u spinalnoj ili čak u lokalnoj anesteziji.
Sama intervencija traje od 30 minuta za TPLA do 2-3 sata za enukleaciju prostate (vreme operacije zavisi od veličine prostate).
Ostanak u bolnici je do narednog dana. Urinarni kateter se nosi nekoliko dana kod resekcije, evaporizacije i enukleacije prostate a kod TPLA i REZUM procedura kateter se nosi 7-10 dana.
Nakon vađenja katetera prati se kvalitet mokrenja redovnim kontrolnim pregledima ultrazvukom.
Sve gore navedene procedure dovode do velikog poboljšanja u mokrenju a samo TPLA i REZUM ne dovode do oštećenja ejakulacije.
Comments